Résilience, résistance et vulnérabilité

La réponse de stress, quel que soit le stresseur, s’inscrit dans une enveloppe individuelle dont les limites sont dessinées par le génome et l’histoire du sujet. Ces facteurs internes aux sujets constituent une limitation endogène qui reflète la plus ou moins grande efficacité des systèmes biologiques à faire face aux demandes imposées par le stresseur. Le niveau de la réaction biologique est modulé par le fonctionnement psychologique du sujet, notamment ses perceptions de l’intensité de l’agression et de sa latitude de contrôle et d’action, et ses capacités d’ajustement comportemental à la contrainte. De ce fait, tous les facteurs impliqués dans la réponse de stress constituent une source potentielle pour appréhender les différences interindividuelles de la réponse de stress. Celles-ci ont des conséquences en termes de santé en ce qu’elles participent au risque de développer ou non des troubles de santé. Ce risque s’inscrit dans des dimensions diachronique et synchronique. La première intègre les évolutions de l’état de réponse aux stresseurs de l’individu dans le temps, tandis que la seconde renvoie à la réponse de stress à un moment donné. La dimension diachronique est celle de la variabilité du sujet qui sera plus ou moins à risque, ou protégé vis-à-vis des contraintes du quotidien. Elle implique le rapport de l’individu à son corps et la construction du Soi. La dimension synchronique fait référence à la réponse qui se déroule face à un événement de stress. Ces dimensions participent à la position vulnérable, résistante ou résiliente de l’individu dans son histoire de stress. L’individu qui développe une réaction de stress limitée et rapidement éteinte, est considéré comme résistant. Celui qui développe une réaction excessive a davantage de risque d’entrer en un état clinique de stress aigu dont la prolongation est défavorable. Il est dit vulnérable. Si, dans ce cas, il évolue vers une rémission clinique, il est considéré comme résilient.

La vulnérabilité correspond à l’état d’un organisme pour lequel le risque d’évolution vers une pathologie suite à une exposition à un stresseur est augmenté (Ingram et al., 2011). Dans le domaine de la psychiatrie, cet état n’est pas reconnu par les classifications internationales des maladies, la CIM-10 ou DSM5. Même s’il est possible qu’il existe une indépendance des pathologies, il est plus probable que celles-ci soient liées par un état pathogène commun. La non-reconnaissance officielle du statut de vulnérabilité tire son explication de son absence de symptômes cliniques qui contraste avec la pathologie riche en symptômes. Dans le cadre des maladies mentales, la vulnérabilité renvoie à un changement de nature biologique dont la traduction physiopathologique n’apparaît qu’en réponse à une agression. En l’absence de stimulation pertinente, l’organisme fonctionne normalement sans aucun symptôme évident. Le silence clinique de la vulnérabilité est la résultante de l’interaction entre le fonctionnement de l’organisme et le niveau de contrainte. Plus la stimulation environnementale est intense et plus la qualité du silence clinique est médiocre. Cette qualité s’exprime en termes de durée (i.e., durée de la phase de vulnérabilité avant réapparition de la pathologie) et de symptomatologie (i.e., altération comportementale à bas bruit, ruminations, sans apparition de pathologie franche). D’une certaine manière, le silence clinique est le résultat d’un équilibre entre une dysfonction biologique et une activation corporelle faisant suite à l’exposition au milieu. La vulnérabilité s’observe chez les militaires dans les suites des déploiements en opérations extérieures. Ils n’apparaissent pas sensibles de la même manière lors de ces déploiements : certains individus sont davantage à risque de développer une pathologie et, parmi eux, certains apparaissent particulièrement atteints avec des regroupements de pathologies (Funderburk et al., 2014). Ainsi, l’exposition à un stress modéré durant les phases de préparation au déploiement peut entraîner des insomnies qui sont prédictives d’un risque de désadaptation lors du déploiement (Gehrman et al., 2013). Ces insomnies sont la marque d’un statut de vulnérabilité. Une interprétation analogue peut être faite à propos de l’anxiété (Blanchard et al., 2005) ou d’un mal-être (LeardMann et al., 2009 ; Maguen et al., 2008).

La notion de résilience se rapporte, quant à elle, à des individus ayant développé une pathologie aiguë en lien avec un vécu de stress et évoluant secondairement vers un amendement de la symptomatologie. Les facteurs de risque de la transition d’un état de stress aigu vers la pathologie chronique, notamment un Trouble de stress post-traumatique (TSPT), témoignent de facteurs de non-résilience. Dans le cadre psychologique, la résilience s’entend comme une force, ou une aptitude, que chacun possède à un degré ou un autre, qui est liée à des caractéristiques personnelles en partie innées, mais qui est aussi influencée par l’environnement. Elle nous permet de négocier à tout moment avec les ruptures de l’environnement et les bouleversements intérieurs qui en résultent, notamment en termes de stress (Tisseron, 2017). Du point de vue des neurosciences, les mécanismes neurobiologiques participant à la résilience peuvent s’insérer dans le cadre du syndrome général d’adaptation (Selye, 1956 ; Canini et al., 2012). Dans ce cadre, les mécanismes de la résilience sous-tendent la capacité de l’organisme à se reconstruire, au regard des interactions psychosociales qu’il a développé. L’approche neurobiologique se concentre sur les mécanismes à l’œuvre chez un individu donné en faisant la part de ce qui advient avant, pendant et après l’exposition au stresseur. Le « Avant » renvoie à la psychogénéalogie de la résilience, le « Pendant » renvoie à la contrôlabilité de l’agresseur par le sujet résilient. La contrôlabilité a pour corrélat comportemental l’interaction avec le monde et pour base neurobiologique l’efficacité du contrôle de la neuromodulation sérotoninergique par le cortex frontal ventro-médian. Le « Après » adresse la capacité du cerveau à se remodeler, i.e., libération de facteurs neurotrophiques. L’expression de ces facteurs neurotrophiques a été reliée chez l’animal et chez l’homme à l’existence d’une vulnérabilité ou de véritables dépressions. Il apparaît donc indispensable de comprendre les mécanismes conduisant à l’émergence de la résilience dans le décours immédiat de l’exposition aux stresseurs pour définir les thérapeutiques renforçant la résilience et donc augmentant les chances d’un individu d’échapper à une pathologie. Ces nécessités impliquent de savoir évaluer le niveau de stress en définissant des biomarqueurs susceptibles de permettre l’évaluation du risque de transition d’un état de stress normal vers un état de stress pathologique en condition opérationnelle.

L’importance de l’histoire du sujet

L’adversité de l’enfance

Au-delà, ces vingt dernières années ont vu la reconnaissance de l’importance de toutes formes de stress vécus durant l’enfance ou même in utero dans le risque de souffrir à l’âge adulte de problématiques de santé (physiques ou psychologiques) et d’avoir une espérance de vie réduite (Cohen et al., 2006). L’intuition que les événements de vies éprouvés durant l’enfance ont des conséquences sur le développement de problématiques de santé, ne date pas d’hier et était largement envisagée par les professionnels de la santé mentale. Mais, c’est bien l’étude, publiée en 1998 et portée par Vincent Felitti et ses collaborateurs, qui fut la première à démontrer, à grande échelle, la pertinence scientifique de cette intuition. Le champ de l’adversité a eu l’immense intérêt de permettre une ouverture du spectre de ce qui était susceptible de nuire aux enfants et aux adolescents dans leur vie future. En ne considérant pas seulement l’incidence d’un seul type d’événement, mais dans une perspective cumulative, comprenant à la fois des événements tels que les violences ou encore le divorce des parents. La détresse subie de manière chronique durant l’enfance est alors apparue comme aussi délétère pour la santé que le psychotraumatisme. Pour être impacté psychologiquement et physiquement à l’âge adulte, il n’est donc pas nécessaire d’être confronté en tant qu’enfant à des événements brutaux et massifs susceptibles de porter atteinte à l’intégrité physique et psychique. Des événements a priori considérés comme plus modestes ou moins graves vécus durant l’enfance ou l’adolescence, en particulier lorsqu’ils se répètent durant cette période, sont suffisants pour générer des conséquences majeures en termes de détresse, de stress ou d’angoisse et se révéler particulièrement néfastes pour la santé psychologique et physique à l’âge adulte. Un tel constat invite donc à être plus exigeant et plus précis dans la prise en compte de la psychopathologie des enfants et des adolescents en intégrant dans l’analyse diachronique que ce n’est pas seulement ce qui fait « trauma », mais aussi en reconnaissant comme pathogène tout ce qui est susceptible de générer de la souffrance au sens large. Ce sont donc les états de stress et d’angoisses chroniques perçues (dans lesquels le psychotraumatisme est inclus) de l’enfance et de l’adolescence qui contribueront à altérer les individus tant sur le plan psychologique que physique à l’âge adulte.

Un nombre important d’études a permis d’identifier une relation dose-réponse entre l’exposition aux expériences adverses dans l’enfance et le risque pour la santé physique et mentale, de sorte qu’une exposition croissante est associée à un risque croissant de problèmes de santé physique et mentale (Ashton et al., 2016 ; Hughes et al., 2015). À titre d’exemple, une méta-analyse récente montre que l’exposition à plusieurs expériences adverses dans l’enfance est associée à une augmentation de 78 % du risque d’infarctus du myocarde à l’âge adulte (Jacquet-Smailovic et al., 2021). Ces données témoignent de l’importance du dépistage d’un vécu d’adversité durant l’enfance. Une maladie chronique n’est pas le simple fait du hasard. Et parmi ses nombreux facteurs de risque, on doit y associer les expériences négatives de l’enfance.

Le rôle de l’épigénétique

Au cours de ces dernières années, un nombre croissant d’études suggère que notre adaptation aux stresseurs et donc notre santé psychologique comme physique ont des origines environnementales. Si les gènes sont certes définis, leur fonctionnement l’est moins. Les conditions de vie peuvent en effet modifier l’expression des gènes, et conduire à des mutations phénotypiques, c’est-à-dire observables, significatives. En soulignant ainsi le poids de l’environnement dans la trajectoire développementale, l’épigénétique invite à reconsidérer la dialectique qui se joue entre plasticité phénotypique et expériences environnementales. L’épigénétique désigne les mécanismes cellulaires qui contrôlent les états d’expression des gènes, indépendamment des modifications de la séquence d’ADN sous-jacente. Il existe différents mécanismes épigénétiques impliqués dans l’expression ou l’inhibition du génome qui font actuellement l’objet de nombreuses études pour mieux les appréhender et comprendre leur impact sur l’adaptation ⁽¹⁾.

Les expositions répétées au stress à tous les stades du développement peuvent entraîner des effets à long terme, en partie par le biais de modifications de l’épigénome. Chez l’animal, une revue récente souligne chez les rongeurs que le stress aux stades prénatal, postnatal, adolescent et adulte entraîne des changements à long terme dans la régulation épigénétique du cerveau (Dion et al., 2022). Cette revue se concentre sur les changements épigénétiques induits par le stress qui ont été liés à des déficits comportementaux, notamment des difficultés d’apprentissage et de mémoire, et une augmentation des comportements de type anxieux et dépressif. Certains aspects de ces changements comportementaux induits par le stress peuvent être transmis à la progéniture sur plusieurs générations, un phénomène qui a été proposé comme résultant de mécanismes épigénétiques dans la lignée germinale.

Des études de plus en plus nombreuses chez l’homme montrent que les processus épigénétiques apparaissent comme un mécanisme potentiel de médiation des effets à long terme de stresseurs répétés, mais également de l’adversité en période précoce. Par exemple, un nombre croissant d’études ont suggéré l’implication de facteurs épigénétiques entre les expériences adverses dans l’enfance et le risque accru de maladie cardiovasculaire à l’âge adulte. Pour autant, les mécanismes par lesquels l’épigénétique est impliquée dans la position vulnérable, résiliente ou résistante demandent à être mieux compris. Une étude récente conduite chez des vétérans a montré qu’un vieillissement accru d’origine épigénétique était associé à une résilience accrue (Mahta et al., 2018). Ces résultats suggèrent que la réponse au stress peut suivre différentes trajectoires, y compris une incapacité à désactiver les réponses biologiques après la fin de la réponse de stress et des réponses inadéquates de certains systèmes allostatiques qui déclenchent des augmentations compensatoires dans d’autres systèmes (Korte et al., 2005 ; McEwen, 1998, 2003).

La psychologie de la santé pour appréhender la variabilité interindividuelle

Les modèles en psychologie de la santé s’attachent à mieux appréhender comment s’inscrit chaque individu dans sa propre dynamique temporelle, selon son histoire et l’environnement dans lequel il interagit pour prédire leur devenir en termes de santé. La relation « personne-environnement », au cœur de la réaction de stress, cible trois types d’agents explicatifs : 1) des prédicteurs, 2) des modes de transaction face au stresseur et 3) des issues possibles à cette rencontre. Parmi les prédicteurs, on cite des facteurs environnementaux (événements de vie stressants, le soutien social, etc.) et personnels (styles de vie à risque, traits de personnalité pathogènes ou protecteurs, etc.). La confrontation entre le stresseur et l’individu est décrite en deux étapes : (i) étape d’évaluation (stress perçu et évaluation des ressources) et (ii) étape d’ajustement de l’individu à l’environnement (coping). Ces éléments déterminent l’état de santé physique et le bien-être subjectif. C’est donc un modèle actif, dans lequel le sujet adopte différentes stratégies pour faire face au stresseur afin de modifier l’impact du processus de stress (Koleck et al., 2003).

Ce modèle est critiqué par certains, car il apparaît réducteur de résumer l’apparition de pathologies du stress à des processus d’évaluation et d’adaptation (Marks et al., 2000). Ces critiques ont conduit à développer la notion de « mécanismes trans-diagnostics » (Monestès & Baeyens, 2016), c’est-à-dire des facteurs qui sont impliqués dans le développement et le maintien des symptômes cognitifs, émotionnels, comportementaux et physiologiques à travers différents diagnostics (Frank & Davidson, 2014). Deux types de mécanismes trans-diagnostics s’inter-influencent. Le premier type consiste en les mécanismes de vulnérabilité, c’est-à-dire les facteurs qui prédisposent l’individu au développement d’une pathologie. Ils peuvent inclure des facteurs internes telles que la génétique, les stresseurs environnementaux et les influences culturelles. Ces mécanismes sont regroupés en prédispositions neurophysiologiques, en réponses apprises, en croyances négatives et en schémas cognitifs spécifiques. Les mécanismes de réponse constituent le second type. Ils consistent en des réactions qui surviennent suite à l’activation des mécanismes de vulnérabilité et visent à gérer ou éviter les états émotionnels déplaisants. Ces mécanismes contribuent au maintien du problème de santé. Ils peuvent être regroupés en termes d’évitement expérientiel, de biais d’évaluation cognitive, de focus attentionnel et de pensées négatives répétitives.

La qualité de la réponse de stress est au cœur des mécanismes trans-diagnostiques étudiés dans la trajectoire de santé physique et mentale des individus. Les facteurs trans-diagnostiques constituent des cibles d’intérêt pour la prévention primaire, secondaire et tertiaire en santé. Ils posent les processus visés par les interventions de gestion du stress.

La place des ressources dans la variabilité interindividuelle

L’étude de la réponse aux stresseurs et de la modulation comportementale du sujet cible trois dimensions des nombreuses interactions neurobiologiques impliquées : (i) La pondération que l’individu applique sur les informations prises dans le monde ou dans son propre corps. Elle place le point d’équilibre entre « endocentré » ou « exocentré » selon la dépendance informationnelle à soi ou au monde. (ii) La pondération que l’individu place entre la perception de soi et d’autrui. Elle participe à l’ajustement du comportement entre alter- et égocentrisme. (iii) La pondération que l’individu place entre informations de nature émotionnelle et rationnelle. Elle permet de comprendre comment se structure la règle de décision.

De nombreuses ressources psychologiques ont été identifiées comme support d’une adaptation de qualité aux stresseurs professionnels. L’étude de ces ressources et des interventions pour les renforcer fait l’objet de l’article « Psychologie positive et protection/développement des ressources au service des forces armées » dans ce Cahier (p. 145-146). Parmi ces ressources, un mode d’interaction avec les stresseurs a été identifié comme une disposition protectrice en santé. Il s’agit de la disposition de pleine conscience ou Mindfulness, i.e., capacité de se percevoir, instant après instant, en tant qu’être agissant. Le fonctionnement mindfulness est une disposition, autrement dit un mode de fonctionnement en interaction avec l’environnement (Kabat-Zinn, 2003). Ce fonctionnement constitue une ressource psychocognitive mais aussi physiocorporelle. Dans le cadre du stress, les sujets mindful présentent une moindre anticipation des expositions aux agressions de la vie et, lorsqu’ils sont exposés, une moindre activation de stress et donc moins d’impact du stress sur le fonctionnement du système nerveux et, in fine, une meilleure récupération (Kabat-Zinn, 2003). Le fonctionnement en pleine conscience développe particulièrement une manière de faire attention à ce qui arrive, ici et maintenant, focalisée et ouverte. Autrement dit, elle permet de mieux appréhender un indice pertinent dans le flux d’informations à traiter. Au-delà, les habiletés cognitives, notamment attentionnelles, et émotionnelles des individus mindful ont été associées à une meilleure perception et détection des situations conflictuelles, que le conflit soit éthique ou moral (Morat, 2014). Ces bénéfices impliqueraient une meilleure conscience de soi (Morat, 2014) et de ses sensations internes induites par une situation de stress (Eifert & Heffner, 2003). Cette ressource et son intérêt opérationnel sont également détaillés dans l’article « La psychologie positive », déjà cité.

Conclusion

Au sein des armées, le SSA s’attache à développer la santé, en se référant à une conception positive de l’individu : il s’agit de s’intéresser aux ressources de l’individu pour mieux appréhender la question de la santé dans sa dimension interindividuelle. Au-delà de la santé, le renforcement des ressources constitue un travail d’aguerrissement mental qui permet de prendre en compte les différences interindividuelles. Enfin, le travail sur le renforcement des ressources participe à renforcer celles du groupe, chacun apportant des ressources personnelles pour qu’elles deviennent collectivement opérationnelles. ♦

Éléments de bibliographie

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Canini F., Trousselard M., Drouet J.-B. & Claverie D., « La résilience, un objet de recherche dans les armées » (1^er congrès mondial sur la résilience), 7-10 juin 2012, Paris, France.
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(1) Parmi ceux-ci figurent notamment la méthylation de l’ADN, la modification post-traductionnelle des histones, la signalisation des petites séquences et des séquences longues d’ARN et les changements de conformation de la chromatine. La méthylation de l’ADN est actuellement l’une des modifications épigénétiques les mieux étudiées.