« Tu trembles, Carcasse, mais tu tremblerais bien davantage si tu savais où je vais te mener ! »
Henri de La Tour d’Auvergne, Vicomte de Turenne, apostrophant sa jument à la bataille de Salzbach (1675).

Un stimulus négatif entraîne une réaction psychique et physique de l’individu appelée stress. Le fait que cette réaction ait persisté dans l’évolution des espèces tend à prouver son utilité pour la survie de celles-ci. Cependant, trop de stress aigu a un effet néfaste, puisqu’il diminue les performances pour des tâches complexes en agissant sur la mémoire, l’inhibition et la flexibilité. Yerkes et Dodson ont avancé en 1906-1908 ⁽¹⁾ l’hypothèse qu’un niveau de stress intermédiaire optimisait les performances. Pour sa part, le stress chronique a des effets endocriniens, cardiovasculaires, immunitaires et comportementaux (épuisement, burn-out, absentéisme).

La simulation haute-fidélité : outil pédagogique générateur de stress

La simulation, héritière des exercices militaires ⁽²⁾, a montré son efficacité pédagogique grâce à de nombreuses études. Elle est spécialement utile dans les domaines où l’expérience des soignants est limitée ou inexistante comme les situations de crise ⁽³⁾, voire le risque nucléaire, radiologique, biologique, chimique et explosif (NRBCe) ⁽⁴⁾. La simulation haute-fidélité (SHF) offre un modèle de stress relativement reproductible permettant d’en étudier la survenue, et éventuellement l’effet de contre-mesures (ou remédiations). Une séance de SHF a une chronologie bien établie, se déroulant, par exemple, sur une heure : briefing, déroulé du scénario, débriefing et évaluation :

• Le briefing expose le contexte de la simulation, les conventions d’exercice et les règles déontologiques de bienveillance et de discrétion.

• Le déroulé utilise des mannequins pour la simulation en santé.

Ces deux étapes génèrent un stress d’anticipation puis un stress au cours de l’action. Ce déroulé est observé par les formateurs qui peuvent utiliser des scores de performance technique adaptés au scénario, et des scores de performance non-techniques validés ⁽⁵⁾. Les performances non-techniques évaluent des facteurs tels que le leadership, le followership, la conscience de la situation, la communication, etc.

• Le débriefing est le temps le plus long et le plus important, puisqu’il permet aux apprenants d’exprimer leur vécu, ainsi que les raisons de leurs actions. En retour, les formateurs fournissent un feedback en regard de ce qu’ils ont observé, de l’efficience des actions dans le contexte du scénario présent et dans d’autres contextes (« what if ? »).

• L’évaluation finale permet aux apprenants d’exprimer leur appréciation sur leur apprentissage, aux formateurs d’améliorer leur pédagogie et, au besoin, l’évaluation sommative des apprenants.

Par ailleurs, la SHF doit s’insérer dans un cadre pédagogique, avec en amont un pré-learning et en aval une consolidation des connaissances par la consultation d’ouvrages et des recommandations professionnelles.

De nombreux travaux ont montré que la SHF générait un stress. Dans une enquête sous l’égide de la Société francophone de simulation en santé (SFSS), 1 112 apprenants de 10 centres de simulation rapportent des perturbations du sommeil significatives durant la nuit précédant la simulation ⁽⁶⁾. Ce niveau de stress peut être prédit par le NASA Task Load Index utilisé en aéronautique afin d’étudier la charge mentale ⁽⁷⁾. Un des inconvénients de la SHF est le faible nombre d’apprenants par séance en comparaison avec l’enseignement traditionnel. Pour y remédier, les centres de simulation invitent des apprenants « observateurs » à suivre le déroulement des séances. Sur l’échelle d’autoévaluation de l’anxiété, les apprenants « acteurs » dépassent 60 % jusqu’au débriefing, contre moins de 20 % chez les observateurs ⁽⁸⁾. L’impact de l’activité (acteurs et/ou observateurs) des apprenants sur leur apprentissage est actuellement débattu ⁽⁹⁾.

Inégaux devant le stress

D’autres différences de statut influent sur le niveau d’anxiété en SHF. Une des plus importantes est le genre, le sexe féminin conférant une plus grande vulnérabilité objectivée par une anxiété « trait » et une peur de l’évaluation négative plus importantes ⁽¹⁰⁾. Mais le stress qualitatif est également important à considérer, tel qu’évalué par le cognitive appraisal ratio (CAR). Ce dernier est le rapport entre les ressources nécessaires à l’accomplissement d’une tâche sur les ressources disponibles pour l’individu ⁽¹¹⁾. C’est ainsi que pendant la première vague de Covid-19, le Centre lyonnais d’enseignement par la simulation en santé (Cless) a formé des médecins et des infirmiers de réanimation à l’intubation orotrachéale de patients en défaillance respiratoire aiguë ⁽¹²⁾. L’anxiété était plus importante chez les infirmiers et chez les femmes que chez les médecins et chez les hommes. Par contre, le CAR n’était pas différent entre ces catégories et à un niveau compatible avec l’efficacité (CAR< 1,4 chez la majorité des professionnels). Ainsi, les professionnels les plus anxieux étaient capables de mobiliser des ressources supplémentaires pour faire face à la situation, possiblement au prix d’une surcharge émotionnelle.

La communication comme contre-mesure du stress

L’intérêt du CAR a également été montré dans la préparation à un scénario stressant par une discussion de quatre minutes en binômes ⁽¹³⁾. Nos résidents ont été répartis aléatoirement entre des binômes pouvant communiquer librement pendant quatre minutes avant le début du scénario et des binômes n’ayant pas cette possibilité. Dans l’ensemble de la SHF, il n’a pas été observé de différence entre les deux groupes sur l’échelle du stress. Par contre, les binômes qui avaient pu communiquer ont présenté un CAR inférieur immédiatement après cette discussion et après la simulation. La performance clinique du premier groupe était supérieure de 11 % à celle du deuxième groupe. On perçoit donc l’intérêt des échanges, ne serait-ce que pendant une brève période, pour abaisser le stress qualitatif et améliorer la performance objective. Enfin, l’analyse a posteriori a montré que les binômes mixtes étaient plus performants.

Carver ⁽¹⁴⁾ décrit trois catégories de comportements et d’actions qui visent à prévenir et/ou limiter les réponses de stress : la fuite et l’évitement, les approches centrées sur le problème, et celles centrées sur les émotions (méditation, respiration relaxante, stimulation transcrânienne, exercice physique). La SHF a permis de quantifier les effets de ces modalités de remédiation du stress en milieux militaire et civil.

Aide cognitive électronique en sauvetage au combat

Les travaux du médecin principal Michaël Truchot (alors élève de l’École de santé des armées) et de l’adjudant Andrei-Petru Paraschiv ont permis de mettre en évidence les effets de l’utilisation de l’aide cognitive électronique MAX (Medical Assistant eXpert) en situation de sauvetage au combat (SC) respectivement de niveau 2 et 3. MAX est une application sur smartphone utilisée durant le SC par le leader du binôme de soignants (médecins et/ou infirmiers militaires). MAX est construite selon la doctrine du Service de santé des armées (SSA) en matière de SC, qui repose sur l’acronyme SAFE MARCHE RYAN, chaque lettre correspondant à une ou plusieurs actions à mener ⁽¹⁵⁾. MAX est utilisée sur le mode « Read and Do », dans l’ordre indiqué par l’acronyme et non pas en vérifiant a posteriori si les actions ont été effectuées. Des émoticônes sont inclus dans l’application afin d’en faciliter la lecture en condition de stress. Ces études ont été réparties au hasard (randomisées) entre binômes utilisant MAX ou non, les binômes-contrôles travaillant dans les conditions habituelles. Les scores utilisés pour l’évaluation des performances par les formateurs sont préétablis et similaires à ceux décrits plus haut.

En SC de niveau 2 (figure 1, ci-contre) et de niveau 3 (figure 2), les scores techniques sont améliorés respectivement de 25 % ⁽¹⁶⁾ et de 40 % ⁽¹⁷⁾. Ces résultats ont été obtenus malgré un temps très court de familiarisation avec MAX avant la SHF. De manière surprenante, les scores non-techniques témoignant d’une plus grande efficacité relationnelle sont également augmentés, ce qui semble refléter une attention plus importante du leader à l’action de son équipier mais aussi à l’évolution sur le terrain. Tout se passe comme si l’effet tunnel centré sur le déroulé de l’acronyme disparaissait au profit d’une plus grande attention au contexte. De manière encore plus surprenante, en appelant les leaders trois mois après la SHF, on découvre que ceux ayant utilisé MAX ont retenu deux fois plus de messages-clés délivrés par les débriefeurs ⁽¹⁸⁾. Donc MAX a permis de renforcer l’encodage, probablement en réduisant la surcharge cognitive durant la SHF. Le déploiement de l’outil MAX en opération pourrait être envisagé après chargement de l’application dans un smartphone robuste et la résolution des problèmes de lisibilité des écrans en conditions de luminosités extrêmes.

Les résultats obtenus avec MAX en SC sont cohérents avec ceux obtenus chez les résidents en centre de simulation pour qui la performance clinique est supérieure de 39 % ⁽¹⁹⁾ et de 45 % ⁽²⁰⁾ par rapport aux groupes contrôles. La figure 3 résume les performances de l’aide cognitive MAX en SC.

À la différence des aides cognitives dédiées à une mission particulière (comme le SC), les approches centrées sur les émotions ont une portée beaucoup plus générale, incluant la vie extraprofessionnelle ; elles augmentent l’activité du système nerveux parasympathique au détriment du système nerveux sympathique. Ces deux catégories d’approche peuvent d’ailleurs être complémentaires. Pour autant, nous avons travaillé avec les résidents en médecine des spécialités les plus à risque de stress ainsi qu’avec les candidats aux Examens cliniques objectifs et structurés (ECOS) en second cycle des études médicales.

Relaxation, mémorisation, performance et profils psychologiques

Une relaxation de quatre minutes juste après le déroulé du scénario et précédant immédiatement le débriefing a abaissé de 43 à 17 % le stress des résidents soumis à la relaxation ⁽²¹⁾. Par ailleurs, lorsque les résidents étaient recontactés trois mois plus tard, le pourcentage de ceux qui avaient retenu au moins trois des mots-clés énoncés en fin de débriefing augmentait de 46 à 71 % par rapport au groupe contrôle. L’encodage était donc amélioré par la relaxation.

La respiration relaxante est largement utilisée pour lutter contre le stress, faisant l’objet de plusieurs applications à la disposition du public ⁽²²⁾ ou des institutionnels ⁽²³⁾. Elle consiste à effectuer six cycles respiratoires par minute en allongeant l’expiration. Ainsi s’établit une boucle ayant comme effecteurs les nerfs et muscles inspiratoires et comme afférences les nerfs parasympathiques (nerfs pneumogastriques). Ces derniers vont agir sur le cerveau limbique, permettant ainsi de diminuer les émotions et l’activité sympathique. Il en résulte une modification de l’activité du nœud sinusal, celui-ci passant d’une régularité parfaite à une arythmie sinusale calquée sur les cycles respiratoires. On parle alors de « cohérence cardiaque ». Ce changement de rythme cardiaque peut être enregistré et montré sur un écran à l’individu qui fait cet exercice et qui en prend alors connaissance : il s’agit du « biofeedback ».

Nous avons montré l’efficacité de la cohérence cardiaque sur le stress d’anticipation avant SHF chez nos résidents, avec ou sans biofeedback ⁽²⁴⁾. Sophie Schlatter a mis en évidence l’influence des traits psychologiques des résidents sur leur vulnérabilité au stress et l’efficacité des techniques de cohérence cardiaque ⁽²⁵⁾. Pour ce faire, elle a utilisé le Big Five Inventory qui, grâce à un questionnaire, évalue la personnalité au travers de cinq traits : névrosisme, ouverture aux expériences, agréabilité, extraversion et conscienciosité. Le stress d’anticipation psychologique des résidents a été évalué par l’échelle d’anxiété « état » (STAY-Y), et le stress physiologique par l’augmentation de la fréquence cardiaque. Ainsi le névrosisme est un trait de vulnérabilité au stress d’anticipation ; inversement, la conscienciosité et l’extraversion sont des traits protecteurs. De manière intéressante, le trait « ouverture aux expériences » prédit l’intérêt de la cohérence cardiaque, qu’elle soit couplée ou non au biofeedback (Figure 4).

Les ECOS sont stressants pour les étudiants en médecine, car les résultats conditionnent leur avenir professionnel. Ici encore, l’extraversion est un trait protecteur vis-à-vis du stress. L’agréabilité prédit le succès de la méditation et l’extraversion celui de la cohérence cardiaque ⁽²⁶⁾. Ces résultats, qui restent à confirmer, orienteront le choix des méthodes de remédiation.

TOP et ORFA

Les techniques d’optimisation du potentiel (TOP) sont utilisées dans les Armées depuis les années 1990 ⁽²⁷⁾. Elles ont évolué dans l’institution en 2021 et ont changé d’appellation pour devenir la méthode d’Optimisation des ressources des forces armées (ORFA). Il s’agit d’une boîte à outils comportant notamment l’apprentissage de la respiration relaxante ou stimulante, ainsi que la pré-activation mentale juste avant l’épreuve stressante (« Je me sens en pleine forme… »). Ces techniques ont été utilisées chez des résidents en médecine avant simulation ⁽²⁸⁾. Après randomisation entre un groupe TOP (formations par des monitrices TOP durant cinq semaines) et un groupe contrôle, le stress était inférieur dans le groupe TOP après la pré-activation mentale. De plus, le groupe TOP a réalisé une performance clinique supérieure de 8 %. Le groupe contrôle a également bénéficié, à sa demande, d’une formation TOP après la fin de l’étude. La figure 5 compare les performances des différentes techniques utilisées chez nos résidents.

Intérêt des mannequins procéduraux

Actuellement les hôpitaux souffrent d’un déficit en personnel paramédical. Parmi les causes, nous suggérons un déficit de formation de qualité telle que la simulation procédurale ou haute-fidélité peut offrir. À titre d’exemple, les infirmiers ont peu d’occasions pour se former à la mise en place de cathéters veineux périphériques durant leurs études. De fait, après leur diplôme, ils ont fréquemment recours aux infirmiers ou médecins anesthésistes pour ce geste.

Les mannequins procéduraux ont montré depuis longtemps leur intérêt pour apprendre la mise en place des cathéters veineux périphériques. Il était intéressant de savoir si l’enseignement par des « pairs » produisait des résultats équivalents à l’enseignement par un anesthésiste-réanimateur. Dans une étude randomisée incluant quatre-vingt-six étudiants en médecine de la 4^e à la 6^e année, le groupe accompagné par un binôme d’étudiants tuteurs est devenu aussi performant que le groupe formé par le professionnel ⁽²⁹⁾. De plus, le groupe formé par les pairs montrait un niveau de confiance en soi – facteur connu de réussite en SC de niveau 1 ⁽³⁰⁾ – plus élevé. L’apprentissage de la mise en place des voies veineuses périphériques peut être encore amélioré. Ainsi, il a été montré chez des étudiants en médecine de 3^e année ⁽³¹⁾ que le recours aux techniques d’imagerie motrice réduisait de cinq à quatre le nombre de séances nécessaires pour atteindre l’objectif pédagogique.

Stress chronique en réanimation

Contrairement à d’autres pays tels que la Suisse, les infirmiers de réanimation n’ont pas de formation particulière en France à ce métier hautement technique, ce qui crée un stress chronique entraînant un turnover rapide dans les services de réanimation et de soins continus. Une équipe de réanimation médicale de Marseille a publié une étude qui illustre ce propos ⁽³²⁾. Une formation de cinq jours comportant de la simulation a été proposée à un groupe après randomisation. L’évolution pendant six mois du groupe formé a été comparée à celle du groupe contrôle ne bénéficiant que d’une formation sur le terrain. Le questionnaire psychosocial de Copenhague a montré que le groupe ayant bénéficié de la simulation estimait que les ressources nécessaires à la tache – demande quantitative, demande cognitive, rythme de travail – étaient inférieures. Il jouissait d’une meilleure satisfaction au travail, avec davantage de latitude décisionnelle, de support de l’entourage et de sens du travail. Ceci évoque un CAR plus satisfaisant chez les infirmiers formés. Chez ces derniers, la tension au travail, l’absentéisme et les départs des services étaient inférieurs. Ainsi il semble exister l’enchaînement suivant : déficit de formation Ë stress chronique → burn-out → départ → déficit en personnels. Enfin, il est montré que, chez ces équipes d’infirmiers de réanimation, l’absence de connaissance mutuelle était associée à une surmortalité des patients ⁽³³⁾ au même titre que les sous-effectifs ⁽³⁴⁾.

En conclusion, les travaux présentés ont permis d’abord de reconnaître l’effet néfaste de trop de stress ; l’importance, ensuite, des aides cognitives électroniques ; puis l’intérêt des procédés de relaxation et, enfin, l’intérêt d’une formation professionnelle de qualité utilisant, notamment, les simulations pour diminuer la charge mentale des soignants.

Nos remerciements vont à l’IRBA (F. Canini, M. Trousselard, M.-H. Ferrer, D. Claverie) avec qui le Centre lyonnais d’enseignement par simulation en santé (CLESS) collabore depuis 2015, aux thésards de l’Université Claude-Bernard Lyon 1 (M. Lilot, S. Schlatter, A.-P. Paraschiv, M. Truchot), ainsi qu’à L. Denoyel et S. Sygiel, respectivement ingénieur et technicien du CLESS.

Lien d’intérêt : Laerdal SA est partenaire officiel du CLESS. ♦

(1) La loi de Yerkes-Dodson (1908) énonce qu’il existe une relation en forme de U inversé entre la performance cognitive et le niveau d’éveil.
(2) Rüttimann M. & Vautrin D., « Histoire de la simulation médicale militaire », Médecine et Armées, 2017, 45(5), p. 495-500 (https://fr.calameo.com/read/0003547858ecd756ebf1a).
(3) Lehot J.-J., Le Goff A., Wegrzyn J., et al., « Enseignement par simulation : un exemple de coopération civilo-militaire », Médecine et Armées, 45(5), décembre 2017, p. 611-616 (https://fr.calameo.com/read/0003547858ecd756ebf1a).
(4) Dorandeu F., Petit M.-P., Nespoulous O., et al., « Actualités des réponses médicales aux menaces chimiques », Médecine et Armées, 46(3), juin 2018, p. 239-246 (https://fr.calameo.com/read/00035478567c008310b18).
(5) Kim J., Neilipovitz D., Cardinal P., et Chiu M., « A Comparison of Global Rating Scale and Checklist Scores in the Validation of an Evaluation Tool to Assess Performance in the Resuscitation of Critically Ill Patients During Simulated Emergencies (Abbreviated as “CRM Simulator Study IB”) », Simulation in Healthcare, 4(1), 2009, p. 6-16 (https://doi.org/10.1097/SIH.0b013e3181880472).
(6) Calmettes M., Denoyel L., Duclos A., et al., « Change in Sleep Quality of Residents the Night before High-Fidelity Simulation: Results of a 1-Year National Survey », Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation, 50(4), août 2022, p. 295-302 (https://doi.org/ 10.5152/TJAR.2022.21235).
(7) Favre-Félix J., Diadzko M., Bauer C., et al., « High-Fidelity Simulation to Assess Task Load Index and Performance: A Prospective Observational Study », Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation, 50(4), août 2022, p. 282-287 (https://doi.org/10.5152/TJAR.2022.21234).
(8) Lilot M., Evain J.-N., Duclos A., et al., « Active Participation in High Fidelity Simulation Might be Associated with Higher Anxiety Level and Better Long-term Learning Outcomes than External Observation », Anaesthesia Critical Care and Pain Medicine, 38(5), 2019, p. 523-525 (https://doi.org/10.1016/j.accpm.2019.01.003).
(9) Ibidem.
(10) Bauer C., Rimmelé T., Duclos A., et al., « Anxiety and Stress among Anesthesiology and Critical Care Residents During High Fidelity Simulation Sessions » Anaesthesia Critical Care and Pain Medicine, 35(6), décembre 2016, p. 407-416 (https://doi.org/10.1016/j.accpm.2016.01.004).
(11) Tomaka J., et al., « Cognitive and Physiological Antecedents of Threat and Challenge Appraisal », Journal of Personality and Social Psychology, 73(1), 1997, p. 63-72 (https://doi.org/10.1037/0022-3514.73.1.63).
(12) Ismail Y., et al., Congrès Société Française d’Anesthésie-Réanimation, septembre 2020.
(13) Evain J.-N., Perrot A., Vincent A., Cejka J.-C., et al., « Team Planning Discussion and Clinical Performance: a Prospective, Randomized, Controlled Simulation Trial ». Anaesthesia, 74(4), avril 2019, p. 488-496 (https://doi.org/10.1111/anae.14602).
(14) Carver C. S., « Coping », in Contrada R. J. et Baum A., The Handbook of Stress Science: Biology, Psychology, and Health, Spring Publishers, 2011, 708 pages, p. 221-229.
(15) Phase 1 : SAFE : Stop the burning process, Assess the scene, Free of danger, Evaluate. Phase 2 : MARCHE : Massive bleeding, Airway, Respiration, Choc, Head, Evacuation. Phase 3 : RYAN : Réévaluation, Yeux et oreilles, Analgésie, Nettoyage.
(16) Truchot M., Balança B., Wey P.-F., Tazarourte K., et al., « Use of a Digital Cognitive Aid in the Early Management of Simulated War Wounds in a Combat Environment: a Randomized Trial », Military Medicine, 185(7-8), juillet-août 2020 (https://doi.org/10.1093/milmed/usz482).
(17) Paraschiv A.-P., Cejka J.-C, Lilot M., Aigle L., et al., « Impact of a Digital Cognitive Aid on the Performance of Military Healthcare Teams During Critical Care Management in a Warfront Injury Situation: A Simulation Randomized Controlled Study », Simulation in Healthcare, 17(3), juin 2022, p. 163-169 (https://doi.org/10.1097/SIH.0000000000000623).
(18) Paraschiv A.-P., Balança B., Lilot M., Aigle L., et al., « Use of a Digital Cognitive Aid Improves Memorization of Military Caregivers After High-Fidelity Simulations of Combat Casualty Care », Military Medicine, 188(1-2), janvier-février 2023, p. 295-300 (https://doi.org/10.1093/milmed/usab175).
(19) Lelaidier R., Balança B, Boet S, Faure A, et al., « Use of a Hand-Held Digital Cognitive Aid in Simulated Crises: the MAX Randomized Controlled Trial », British Journal of Anaesthesia, 119(5), 2017, p. 1015-1021 (https://doi.org/10.1093/bja/aex256).
(20) Donzé P., Balança B., Lilot M., Faure A., et al., « “Read-and-do” Response to a Digital Cognitive Aid in Simulated Cardiac Arrest: the Medical Assistance eXpert 2 Randomised Controlled Trial », British Journal of Anaesthesia, 123(2), mai 2019, p. 160-163 (https://doi.org/10.1016/j.bja.2019.04.049).
(21) Lilot M., Evain J.-N., Bauer C., Cejka J.-C., et al., « Relaxation before Debriefing during High-Fidelity Simulation Improves Memory Retention of Residents at Three Months: A Prospective Randomized Controlled Study », Anesthesiology, 128(3), mars 2018, p. 638-649 (https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002045).
(22) Il existe des applications grand public, comme « Petit Bambou », disponible sur smartphone.
(23) Zenspire : une solution débarquée avec le fantassin. Colloque « Pour une gestion optimale du stress », Académie militaire de Saint-Cyr Coëtquidan et IRBA, 28 septembre 2022.
(24) Schlatter S., Thérond C.C., Guillot A., Louisy S.P. et al., « Effects of Relaxing Breathing Paired with Cardiac Biofeedback on Performance and Relaxation during Critical Simulated Situations: a Prospective Randomized Controlled Trial », BMC Medical Education, 22(422), 2022 (https://doi.org/10.1186/s12909-022-03420-9).
(25) Schlatter S., et al., « Influence of Personality Traits on Anticipatory Anxiety and Preventive Interventions to Cope with Stress » (article soumis pour publication).
(26) Schlatter S., Louisy S., Canada B., Thérond C., « Peronality Traits Affect Anticipatory Stress Vulnerability and Coping Effectiveness in Occupational Critical Care Situations », Scientific Reports, 12(1), décembre 2022 (https://doi.org/10.1038/s41598-022-24905-z).
(27) Robert J-P. & Ravel M. « De la formation initiale à la projection opérationnelle : l’apprentissage de soi-même et le suivi de son sommeil par la méthode ORFA », Les Cahiers de la RDN, « Le soldat augmenté : optimisation de la gestion du sommeil », mai 2022, 152 pages, p. 89-96 (https://www.defnat.com/e-RDN/vue-article-cahier.php?carticle=438&cidcahier=1284).
(28) Sigwalt F., Petit G., Evain J.-N., Claverie D., et al., « Stress Management Training Improves Overall Performance during Critical Simulated Situations: A Prospective Randomized Controlled Trial », Anesthesiology 133(1), 2020, p. 198-211 (https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003287).
(29) Pelloux S., Grégoire A., Kirmizigul P., Maillot S., et al., « Peripheral Venous Catheter Insertion Simulation Training: a Randomized Controlled Trial Comparing Performance after Instructor-Led Teaching versus Peer-Assisted Learning », Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, 36(6), 2017, p. 397-402 (https://doi.org/).
(30) Vuillemin Q, Schwartzbrod P.-E., Pasquier P, Sibille F, et al., « Influence des traits de personnalité dans la réalisation de gestes et sauvetage : exercice en simulation de pose de garrot tactique dans le sauvetage au combat de niveau 1 »., Médecine et Armées, 45(5), décembre 2017, p. 501-510 (https://fr.calameo.com/).
(31) Collet C., El Hajj M., Chaker R., Bui-Xuan B., et al., « Effect of Motor Imagery and Actual Practice on Learning Professional Medical Skills », BMC Medical Education, 21(59), 2021 (https://doi.org/10.1186/s12909-020-02424-7).
(32) El Khamali R., Mouaci A., Valera S., Cano-Chervel M., et al, « Effects of a Multimodal Program Including Simulation on Job Strain Among Nurses Working in Intensive Care Units: A Randomized Clinical Trial », JAMA, 320(19), 2018, p. 198-199 (https://doi.org/10.1001/jama.2018.14284).
(33) Duclos A., Payet C., Baboi L., Allaouchiche B., et al., « Nurse-to-Nurse Familiarity and Mortality in the Critically Ill. A Multicenter Observational Study ». American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2022 (https://doi.org/10.1164/rccm.202204-0696OC).
(34) Neuraz A., Guérin C., Payet C., Polazzi S., et al., « Patient Mortality Is Associated With Staff Resources and Workload in the ICU: A Multicenter Observational Study », Critical Care Medicine, 43(8), août 2015, p. 1587-1594 (https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000001015).