Dilemmes éthiques : application aux métiers du soin

L’ambition humaniste du soignant s’inscrit dans la réalité complexe et dynamique de l’acte de soin qui émerge de l’interaction entre des incertitudes omni-présentes (quel patient ? quelle issue thérapeutique ? quelle adhésion au traitement ? etc.), des contraintes socio-économiques conjoncturelles et l’état fonctionnel à chaque instant du soignant (perceptivo-cognitif, physiologique et psychologique). Cette confrontation, répétée au quotidien, module en plus ou en moins l’expression de cette ambition humaniste et conduit le soignant à expérimenter des situations de discordances dans son quotidien professionnel. La situation de conflit a des conséquences expérientielles. Les comportements que je suis le plus enclin à effectuer ont pour caractéristique psychologique de se dérouler dans un contexte de paisibilité intérieure, justement parce que mon comportement est en accord avec ce que je suis. Cette paisibilité est compromise en cas de situations émotionnellement fortes, comme la peur, ou de confrontation à des situations conflictuelles. Celles-ci naissent d’une alternative insatisfaisante ou d’une pression excessive de l’environnement m’empêchant de me comporter conformément à mon habitude. Mon comportement ne reflète alors pas ce que je souhaitais faire, mais ce que je peux ou dois faire. C’est souvent le cas pour les personnels sanitaires déployés en situation de catastrophe ou dans des conditions opérationnelles pour lesquelles il existe un hiatus entre la mission à remplir et les moyens mis à disposition, quelle que soit la cause de cette divergence. Cette situation impose la priorisation des actions et se trouve à l’origine d’un conflit éthique, formulé ou non par l’individu, se ramenant in fine à la question : « Que faire sans pour autant cesser d’être digne de soi ? ».

La décision que prend un individu face à ce dilemme se place sur un continuum entre deux pôles : être en accord avec soi (« j’aurais dû faire ») versus être en accord avec le contexte environnemental (« il fallait que je fasse »). La convergence des deux ne pose évidemment pas de dilemme éthique, lorsqu’il se dégage un compromis dont l’ajustement peut être plus orienté vers le contexte ou vers soi. De cet ajustement découle l’acceptabilité toujours imparfaite d’une action, compte tenu du degré de liberté laissé par l’environnement.

Il est considéré que l’on est en présence d’un dilemme porteur d’un enjeu éthique lorsqu’une valeur ou un principe moral est mis en jeu dans une question ou une situation qui engage la santé, voire la société, et qui ne répond pas à ce qui est connu dans le champ des sciences. À la base d’un dilemme éthique, il y a un conflit de valeurs qui ne peut être résolu sans qu’il y ait des gains et des pertes. Ainsi, un acte professionnel génère un dilemme éthique dès lors que le professionnel perçoit que cet acte est un compromis non satisfaisant au regard de son cadre de valeurs personnelles relativement à ce que le contexte institutionnel exige ⁽⁶⁾.

L’émergence d’un dilemme éthique est enracinée dans la sensibilité empathique humaine puisque l’émotion ressentie ouvre à la prise de conscience d’une situation dans laquelle des valeurs sont bousculées. Les dilemmes éthiques arrivent à la conscience parce qu’ils induisent un état émotionnel désagréable, le plus souvent anxieux. Si l’expérience émotionnelle agit comme une sonde émotionnelle facilitant l’identification d’un cas de conscience, il n’en demeure pas moins vrai qu’elle peut, à l’inverse, rendre sa résolution difficile en ce qu’elle est susceptible de perturber la clairvoyance du sujet, déjà empêtré dans la complexité de la situation ⁽⁴⁾. Ce constat est susceptible d’être acutisé en situation de délibération collective. La délibération collective réunit des individus qui sont susceptibles d’être perturbés par des états émotionnels propices aux biais cognitifs pouvant rendre difficile un débat contradictoire. L’émotion – du latin « emovere », qui signifie « ébranler », « mettre en mouvement » – se pose en éthique comme une puissance d’agir paradoxale en ce qu’elle soumet l’individu à l’action (pour résoudre le cas de conscience en cours) ou à la rétroaction (pour inhiber une action initiée comme un arrêt des délibérations à propos du cas) avec des conséquences transposables au groupe dans lequel elle s’exprime. La réflexion et l’émotion éthiques se retrouvent ainsi imbriquées l’une et l’autre et la délibération éthique cristallise cette interdépendance.

Cette discordance est connue pour générer un stress moral, objectivé par une augmentation des marqueurs physiologiques de stress ⁽⁵⁾. L’acceptabilité du compromis entre valeurs personnelles et institutionnelles peut évoluer dans le temps jusqu’à devenir intolérable au point d’induire, outre des effets délétères sur la santé, des dysfonctionnements professionnels. La répétition quotidienne de ces discordances professionnelles agresse le cadre de référence personnel. Ce contexte de souffrance morale répété induit chez les soignants, à plus ou moins long terme, des réactions physio-logique, comportementale, émotionnelle et cognitive susceptibles d’induire une usure compassionnelle ou « traumatisation » vicariante – c’est-à-dire secondaire aux confrontations émotionnelles négatives du sujet. Cette « traumatisation » à bas bruit peut faire le lit du syndrome d’épuisement professionnel ou burn-out ⁽¹²⁾.

Développer des stratégies d’aide à la gestion des dilemmes éthiques est un enjeu de prévention. Dans le cadre des professions du soin, ces stratégies doivent permettre une prise de décision adéquate dans ces conditions de temps limité et d’informations incomplètes. Elles contribuent à améliorer le « prendre soin », d’une part, et à permettre aux soignants de prendre cette décision en conscience de ses conséquences, d’autre part. Ce regard n’est pas spécifique des métiers du soin et concerne de nombreuses professions qui impliquent des environnements porteurs de caractéristiques VUCA : Volatility (volatilité), Uncertainty (incertitude), Complexity (complexité) et Ambiguity (ambiguïté). Un environnement caractérisé par ces problématiques VUCA est un monde de mise sous tension des individus et des systèmes en ce qu’il est porteur de nombreuses situations de conflits éthiques et qu’il contraint en conséquence chaque acteur à déployer des modes de fonctionnement intégrant la gestion de ces conflits.

La pleine conscience (mindfulness), un enjeu de prévention face aux dilemmes éthiques

La pleine conscience est une propriété de l’individu (disposition de pleine conscience) qui s’entraîne par des programmes de méditation (méditation de pleine conscience). Ces entraînements cognitivo-émotionnels ont montré leur efficacité pour augmenter le niveau de pleine conscience ⁽³⁾. Cette amélioration se maintient après la participation à un programme de méditation, puis par une pratique régulière quotidienne d’exercices personnels que l’apprenant acquiert au cours du programme.

La pleine conscience est considérée comme une aide à mieux prendre en compte ce qui se passe autour de soi et ainsi à transformer son rapport au monde. Les êtres vivants, et l’homme en particulier, s’intègrent dans le monde selon deux modes : un pilote automatique et un pilote manuel ou intentionnel. Nous passons sans arrêt d’un mode à l’autre et ils peuvent être activés en même temps ^(1) (2). Le premier mode automatique est considéré comme non contrôlable. Il caractérise une dérive de l’attention à ce qu’on vit à chaque instant du fait d’une attraction de la pensée par ce qui se passe dans l’environnement. L’émotion est un puissant attracteur du mode automatique. Le second est caractérisé par la maîtrise attentionnelle consciente et contrôlable. Il permet à l’homme d’avoir accès à une réflexion sur ses jugements et sur leurs justifications. Ces deux modes permettent d’établir un rapport d’interaction du sujet au monde, et du corps au monde. Ils rendent compte du filtre attentionnel qui donne accès à la conscience phénoménale ^(I) ; autrement dit, le filtre attentionnel est la voie d’accès à la prise de conscience de ses émotions, sensations, pensées ainsi qu’à l’expérience émotionnelle qui y est associée. Ce mode offre donc à chaque individu un accès raisonné à ses émotions. Il participe, de ce fait, au discernement.

La mindfulness est un support de discernement en situation de dilemme. En effet, l’habileté de savoir-être associé au fonctionnement mindful consiste à centrer son attention dans le moment présent, à la fois sur ses expériences corporelles et psychiques, sur les autres membres ainsi que sur la relation qui se joue entre les autres et lui. La mindfulness et son renforcement présenteraient un triple bénéfice dans la délibération éthique : pour l’acteur de la discussion éthique, pour la qualité et la tenue du débat contradictoire, et pour la résolution du cas de conscience. Au regard des données de la littérature et des comportements identifiés par Shapiro ⁽¹⁰⁾, il est possible de proposer plusieurs hypothèses soutenant la question de l’intérêt de développer la pleine conscience pour favoriser la délibération éthique. Les connaissances actuelles pointent différents processus pertinents. L’attention mindful développerait la capacité à reconnaître les moments où la relation se détériore et que la parole de l’autre, ainsi que son temps de parole, risquent de ne plus être respectés de même que le prérequis d’une égalité en compétences éthiques. Ce sujet mindful présente également une attitude singulière : il ne se contente pas d’être seulement attentif, mais il est en mesure de se montrer curieux, ouvert et acceptant envers ce qui se produit au sein du processus délibératif. Ce point pourrait soutenir une capacité à changer de point de vue. Cette attitude de curiosité peut être mise à mal devant certains sentiments et émotions des autres membres comme la colère, la jalousie, la haine, le deuil et la douleur. L’entraînement à l’attitude mindful facilite l’accueil inconditionnel de l’autre en ce qu’elle favorise le maintien à pouvoir faire preuve de curiosité, d’ouverture et d’acceptation face à sa propre expérience. Cette attitude pourrait s’exprimer pleinement dans le processus délibératif, peu importe le stade des débats ou les difficultés qu’il comporte.

Enfin, la pratique de la pleine conscience développe l’intention à atteindre l’expérience de mindfulness, soit une meilleure autorégulation, une meilleure connaissance de soi ou une manière de se libérer de certaines contraintes personnelles. Dans le cadre de la délibération éthique, cette intention conduirait à une conscience de la démarche personnelle et éthique avec un consentement éclairé et qui fait sens. L’intention mindful apparaît comme une modalité délibérative per se. Elle lui permet d’inscrire sa présence dans la durée. Toutefois, l’expérience de mindfulness est nécessairement de qualité variable. En prenant conscience de cette intention, instant après instant, les acteurs de la délibération éthique pourraient parvenir à mieux discerner les fluctuations de leur attention dans l’expérience délibérative en cours pour maintenir une capacité d’argumenter rationnellement dans la durée de la tenue des discussions. Au regard de ces propositions, il est légitime de proposer que la mindfulness permette une qualité de savoir-être caractérisée par de hautes capacités de discernement.

Au-delà, l’intérêt de la piste de l’amélioration de la conscience de la situation pour optimiser la prise de décision repose sur les données de la littérature soulignant les bénéfices de la pratique de la méditation de pleine conscience dans les différentes étapes de la prise de décision ⁽¹⁾. Le sujet mindful détecterait mieux les situations de dilemmes ; sa capacité à détecter les signaux faibles de l’environnement est améliorée et il a été proposé que les émotions, et les modifications physiologiques qui en découlent, en réponse à des situations de conflits moraux soient mieux détectées ⁽¹¹⁾. Le sujet mindful étant décrit comme ayant une capacité accrue d’ouverture et de créativité, il serait plus à même de trouver les solutions appropriées, voire sortant du cadre ⁽⁹⁾. Le sujet mindful serait moins intolérant à l’incertitude qu’engendre une situation aléatoire ⁽⁹⁾. Enfin, il est considéré comme étant moins enclin à des prises de risque ⁽¹³⁾.

Le besoin d’une réflexion éthique en conscience

La prise de conscience d’un problème éthique est une composante cruciale des principaux modèles de décision éthique ⁽⁸⁾. Dans le modèle de Rest ⁽⁸⁾, la prise de conscience est la première étape d’un processus en quatre étapes : ce n’est que lorsque les acteurs sont conscients de la présence d’un problème éthique qu’ils peuvent passer à la deuxième étape qui est celle de la réflexion éthique induite par la question. À l’issue, les individus forment des intentions (troisième étape) et prennent des mesures (quatrième étape). Selon Rest, la prise de conscience d’un problème éthique est le meilleur garant pour prévenir les risques de décisions biaisées porteuses de conflits moraux. Ainsi, les souhaits des patients en soins intensifs sont souvent inconnus ce qui pousse les professionnels de la santé à préférer des traitements excessifs. La nature hautement technologique des soins intensifs semble également favoriser l’engagement vers un traitement excessif ⁽⁷⁾.

La conscience de l’existence des difficultés éthiques nécessite que les personnels impliqués dans ces actes à haute valeur symbolique, que pourraient être les actes de soins comme au décours de la pandémie de Covid-19, soient pleinement volontaires, c’est-à-dire totalement éclairés. Le comportement éthique se travaille. Il ne s’agit pas de bien raisonner mais de « se comporter » selon un savoir-faire éthique ⁽¹⁵⁾. Le développement d’un savoir-faire éthique professionnel et son maintien implique pour chaque individu, au-delà de la conscience du problème éthique, de prendre conscience de l’interaction qui le relie à sa prise de décision dans le contexte donné et à ses conséquences. La situation de la pandémie de Covid-19 a montré qu’inévitablement les questions éthiques façonnent les soignants, comme les citoyens, qui façonnent leur décision en retour. Ce constat s’inscrit dans le cadre de la théorie de l’énaction ^(II) (14), l’instant présent est porteur d’une information ; le sujet est à la fois créateur de la réalité, observateur et modelé par la réalité donc transformé par elle. L’inscription incarnée dans la réalité implique non seulement le cerveau, mais également le corps. Il souligne l’intérêt de la piste de l’amélioration de la conscience de la situation pour optimiser la prise de décision. Il repose sur les données de la littérature soulignant les bénéfices de la pratique de la méditation de pleine conscience dans les différentes étapes de la prise de décision pour aider à « se comporter » selon un savoir-faire éthique.

Conclusion

Il est ainsi nécessaire que le soignant soit aidé à être lui-même et à le rester en situation critique. C’est précisément la problématique de ce besoin qui est au centre de la réflexion éthique. Comment former les personnels à entreprendre des démarches de réflexion éthique, à agir et à décider éthiquement ? Comment les préparer à vivre au mieux des situations parfois intenables sur le plan moral pour leur bien-être psychologique, ainsi que pour la sauvegarde de leur santé émotionnelle ? Cette préparation ne se superpose pas à l’enseignement des lois, codes et règlements. Elle le complète en apprenant aux personnels à se comporter dans des situations non prévues par les textes ou les codes sociaux.

Ce regard porté sur les conflits éthiques du soignant et sur la pleine conscience comme support de réflexion éthique n’est pas spécifique du métier de soignants. De nombreuses professions, parmi lesquelles les professions militaires, impliquent des prises de décision en conscience du fait, non seulement, de l’environnement incertain dans lesquelles elles doivent être actées, mais aussi des conséquences dont elles sont porteuses.

Éléments de bibliographie

(1) Broadbent D., Perception and Communication, Pergamon Press, 1958.
(2) Deutsch J. & Deutsch D., « Attention: Some Theoretical Considerations », Psychological Review, 70(1), p. 80-90, 1963.
(3) Kabat-Zinn J., « Mindfulness-based Interventions in Context: Past, Present, Future Clinical », Psychology: Science Practice, 10, p. 144-156, 2003.
(4) Le Coz P., L’éthique médicale. Approche philosophique, Presses universitaires de Provence, 2018, 158 pages.
(5) Lutzen K., Cronqvist A., Magnusson A & Andersson L., « Moral Stress: Synthesis of a Concept », Nursing Ethics, 10(3), p. 312-322, 2003. https://doi.org/10.1191/0969733003ne608oa.
(6) Ögenler O., Dag A., Dogan H., Genc T., Hurmus Kuzgun H., Tulay Celik T. & Yildririm D.D., « Opinions of Nurses on the Ethical Problems Encountered while Working as a Team in Intensive Care Units », Clinical Ethics, 13(3), p. 120-125, 2018. https://doi.org/10.1177/1477750918779307.
(7) Pagani V., Alla F., Cambon L. & Claudot F., « Élaboration des normes de prévention : une réflexion éthique nécessaire ? », Santé publique, 1(30), p. 321-331, 2018 (https://www.cairn.info/).
(8) Rest J.R., Moral Development: Advances in Research and Theory, Praeger, 1986, 224 pages.
(9) Ruedy N.E. & Schweitzer M., « In the Moment: The Effect of Mindfulness on Ethical Decision Making », Journal of Business Ethics, 95(1), p. 73-87, 2010. http://dx.doi.org/10.1007/s10551-011-0796-y.
(10) Shapiro S.L., Jazaieri H. & Goldin P.R., « Mindfulness-based Stress Reduction Effects on Moral Reasoning and Decision Making », The Journal of Positive Psychology, 7(6), p. 504-515, 2012.
(11) Schofield T.P., Timothy J.D., Creswell J. & Denson T., « Brief Mindfulness Induction Reduces Inattentional Blindness » Consciousness and Cognition, 37, p. 63-70, 2015. https://doi.org/10.1016/j.concog.2015.08.007.
(12) Trousselard M., Steiler D., Claverie D. & Canini F., « Pleine conscience, stress et santé », Revue québécoise de Psychologie, 35(2), p. 21-45, 2014. 
(13) Upton S.R., « Immediate Effects of the Mindful Body Scan Practice on Risk-Taking Behavior », LSU Master’s Thesis, Lousiana State University, 2017, 29 pages. https://doi.org/10.31390/gradschool_theses.4558.
(14) Varela F., Thompson E. & Rosch E., L’inscription corporelle de l’esprit, Éditions du Seuil, 1993, 464 pages.
(15) Varela F., Quel savoir pour l’éthique ?, Éditions La Découverte, 1996, 126 pages.

(I) La conscience phénoménale renvoie au ressenti qui est présent lorsque nous sommes nous-mêmes les sujets de l’état de conscience. Elle est associée à une expérience qualitative, telle que la perception d’une couleur, la sensation de chaud ou de froid, le sentiment d’anxiété. Elle s’oppose à la conscience définie comme « cognition ».
(II) Le concept d’énaction est une approche de la cognition visant à remettre l’humain au sein de son environnement. Il s’oppose à la métaphore de l’ordinateur en ce qu’il met l’accent sur la manière dont les organismes et esprits humains s’organisent eux-mêmes en interaction avec l’environnement. L’énaction pose l’action, dont le mouvement, comme le moteur de cette interaction.